– Denne tekst er genereret ved hjælp af Generativ AI

Kapitel 2

Kapitel 2 i Gabbard’s bog om dynamisk psykiatri omhandler de teoretiske grundlag, der danner basis for dynamisk psykiatri. Det starter med et citat fra Kurt Lewin: “Intet er så praktisk som en god teori” og fremhæver vigtigheden af teoretiske rammer for at navigere gennem patienternes indre psyke. Uden teori risikerer en psykiater at blive “tabt på havet” i det kaotiske indre univers hos patienter. Psykoanalytisk teori giver struktur og vejledning til at forstå symptomer og diagnose samt til valg af behandling (s. 33)

Kapitel 2 præsenterer fire centrale teoretiske rammer i dynamisk psykiatri: ego-psykologi, objektrelationsteori, selvpsykologi og tilknytningsteori. Selvom der findes omfattende litteratur om hver af disse skoler, giver kapitlet en kort gennemgang af de væsentligste aspekter af disse teorier

Se figur 2-1.

Ego-psykologi

Freud startede med den topografiske model, som beskrev, hvordan undertrykte minder kunne forårsage hysteri. Terapien gik ud på at gøre det ubevidste bevidst gennem verbalisering af undertrykte ønsker og følelser. For eksempel kunne en lam arm hos en ung mand være forbundet med et undertrykt ønske om at skade sin far, og terapien ville derfor sigte mod at hente denne følelse frem fra det ubevidste.

Freud oplevede dog, at nogle minder ikke kunne hentes frem, hvilket førte ham til at konkludere, at egoet havde både bevidste og ubevidste komponenter. Dette førte til udviklingen af Freuds strukturelle model, hvor psyken blev opdelt i id, ego og superego. Her blev egoet betragtet som den bevidste del, der tager beslutninger og integrerer sanseindtryk, mens id’et repræsenterede de instinktive drifter som seksualitet og aggression.

Objektrelationsteori

Objektrelationsteori udspringer af Melanie Kleins arbejde og andre medlemmer af den britiske skole, såsom Fairbairn og Winnicott. Denne teori fokuserer på, hvordan tidlige relationer til vigtige personer (objekter) former individets psykiske udvikling. Splitting og projektion er centrale begreber i denne teori, hvor individet opdeler verden i “gode” og “onde” objekter for at håndtere interne konflikter. Splitting bruges ofte hos patienter med borderline personlighedsforstyrrelse.

Selvpsykologi

Heinz Kohut, grundlæggeren af selvpsykologi, betoner vigtigheden af “selvobjekter,” som er andre mennesker, der hjælper med at opretholde individets selvfølelse. Kohut mente, at denne afhængighed af andre mennesker ikke forsvinder, men er nødvendig gennem hele livet for at opretholde psykisk stabilitet. Ifølge Kohut er adskillelse fra selvobjekter en illusion, og vi har altid brug for bekræftelse fra andre.

Tilknytningsteori

Tilknytningsteori, oprindeligt udviklet af John Bowlby, handler om de dybe bånd, der formes mellem spædbørn og deres primære omsorgspersoner. Denne teori understøtter tanken om, at tidlige relationer danner grundlaget for senere følelsesmæssig udvikling og adfærd. Gennem observation af mor-barn-interaktioner har forskere identificeret forskellige tilknytningsmønstre, der har stor indflydelse på individets udvikling.

Kapitel 2 understreger også betydningen af projektion og introjektion som forsvarsmekanismer. Projektion indebærer, at individet tilskriver andre deres egne følelser eller egenskaber, mens introjektion er en proces, hvor individer tager andres følelser eller egenskaber ind i sig selv.

Disse fire teoretiske tilgange udgør fundamentet for dynamisk psykiatri, og hver af dem bidrager med vigtige indsigter i, hvordan mentale forsvarsmekanismer, relationer og personlighedsstruktur dannes og vedligeholdes.

Overføringens betydning

Overføring anses for at være et vigtigt redskab til at belyse patientens indre konflikter. I terapeutiske sammenhænge kan overføring antage forskellige former, såsom idealisering eller devaluering af terapeuten, afhængigt af hvilke relationelle mønstre patienten bærer med sig fra barndommen. Behandlingen sigter mod at bevidstgøre patienten om disse overføringsreaktioner og deres oprindelse i tidligere relationer.

Modoverføring

Modoverføring refererer til terapeutens følelsesmæssige reaktioner på patienten, som både kan være bevidste og ubevidste. Disse reaktioner kan stamme fra terapeutens egne uforløste konflikter eller fra patientens overføringsmateriale. Modoverføring er ofte blevet betragtet som en hindring for terapi, men nyere teorier ser det som et værdifuldt diagnostisk redskab, der kan hjælpe terapeuten med at forstå patientens indre verden.

Den Terapeutiske Alliance

Den terapeutiske alliance er en vigtig faktor for succes i dynamisk terapi. Det er gennem et stærkt samarbejde mellem patient og terapeut, at overføringsreaktionerne kan udfolde sig og bearbejdes. Hvis der er tillid i forholdet, kan patienten gradvist åbne op og udforske sine dybe følelsesmæssige sår. Kapitlet fremhæver, at alliancen ofte er en af de stærkeste prædiktorer for en positiv behandlingsudgang.

Overførsel i Borderline-Personlighedsforstyrrelse

For patienter med borderline-personlighedsforstyrrelse er overføringsreaktioner særligt intense og kan variere hurtigt mellem idealisering og devaluering. Denne ustabilitet afspejler den interne konflikt hos disse patienter, som ofte kæmper med en splittet selvopfattelse. Terapeuter skal være særligt opmærksomme på deres egne modoverføringsreaktioner, da intense følelser af vrede eller frustration nemt kan opstå

Modoverføringsstyring

En vigtig del af dynamisk terapi er at lære at håndtere modoverføringen. Det kræver, at terapeuten kontinuerligt reflekterer over sine egne følelser og reaktioner for at sikre, at de ikke projicerer deres egne konflikter ind i terapien. Terapeuten skal kunne rumme patientens projektioner og bearbejde dem, så de kan returneres på en konstruktiv måde, hvilket hjælper patienten med at udvikle en mere sammenhængende og positiv selvopfattelse

Se figur 2-3 og 2-4

Projektiv Identifikation

Projektiv identifikation, en forsvarsmekanisme, hvor patienten ubevidst projicerer uacceptable aspekter af sig selv på terapeuten, nævnes som en anden central dynamik i terapi. Terapeuten begynder ubevidst at agere på disse projektioner, hvilket skaber en unik form for interpersonel forbindelse. Ved at genkende og arbejde med denne proces kan terapeuten hjælpe patienten med at tage ejerskab over disse projicerede aspekter af selvet.

Dette kapitel illustrerer kompleksiteten i det terapeutiske forhold og understreger, hvordan overføring og modoverføring kan bruges til at opnå indsigt og heling, hvis det håndteres korrekt.

Kapitel 4

Kapitel 4 af Gabbard’s “Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice” fokuserer på de terapeutiske metoder, der anvendes inden for dynamisk psykiatri, med særlig vægt på individualterapi. Kapitlet fremhæver den centrale rolle, som individuel psykoterapi spiller i den dynamiske psykiaters arbejde og giver en oversigt over de teoretiske og praktiske principper bag behandlingsmetoderne.

Udtryksfuldt-støttende kontinuum

Kapitlet beskriver et kontinuum af terapeutiske interventioner, der spænder fra udtryksfulde til støttende metoder. I udtryksfuld terapi, der bygger på psykoanalytiske principper, fokuserer terapeuten på at analysere forsvarsmekanismer og udforske overføringen, mens støttende psykoterapi er mere rettet mod at undertrykke ubevidste konflikter og styrke patientens forsvarsmekanismer. Det understreges, at disse to former for terapi sjældent optræder i deres rene form, men snarere ofte kombineres i praksis.

Interventionstyper

Terapeutiske interventioner kan inddeles i otte kategorier langs kontinuummet: fortolkning, observation, konfrontation, klarificering, opmuntring til uddybning, empatisk validering, psykoedukation og rådgivning eller ros. Fortolkning er en nøgleintervention, hvor terapeuten hjælper patienten med at forstå det ubevidste indhold, der ligger bag deres tanker, følelser og adfærd. Observationer fokuserer derimod på at bemærke ikke-verbale adfærdsmønstre uden nødvendigvis at forklare dem.

Drømmetydning

Brugen af drømmetydning er en anden central metode i dynamisk psykoterapi. I mere udtryksfulde terapiformer bruges drømmetydning til at afdække det ubevidste, mens der i støttende terapier fokuseres på at knytte drømme til patientens bevidste følelser og livssituationer. Terapeuten undgår at opfordre til fri association, da det kan fremkalde regression, men kan i stedet bruge selektiv drømmetydning for at holde fokus på mere bevidste problemstillinge.

Terapeutisk alliance

Den terapeutiske alliance, et begreb der dækker det samarbejde og den rapport, der opstår mellem terapeut og patient, fremhæves som en af de vigtigste faktorer for en vellykket behandling. En stærk terapeutisk alliance er ofte forbundet med positive behandlingsresultater, og forskning viser, at denne alliance spiller en afgørende rolle i mange forskellige terapiformer.

Modoverførsel og projektiv identifikation

Modoverførsel og projektiv identifikation er to begreber, der beskriver dynamikken mellem patient og terapeut. Projektiv identifikation involverer, at patienten ubevidst projicerer uacceptable følelser på terapeuten, som derefter bevidst eller ubevidst reagerer på disse følelser. Gabbard understreger, at terapeuter skal være opmærksomme på deres egne følelser for at undgå, at modoverførsel påvirker behandlingen negativt.

Afslutning af terapi

Kapitlet afslutter med at diskutere vigtigheden af at afslutte terapien på en ordentlig måde. Termination er en følelsesmæssigt ladet proces, der kan føre til både overførings- og modoverføringsreaktioner. En vellykket afslutning kræver, at både terapeut og patient er enige om, at terapien er nået til en naturlig afslutning, men mange patienter afslutter terapien for tidligt. Dette kræver en særlig opmærksomhed fra terapeutens side.

Kapitel 4 præsenterer således en række centrale begreber og teknikker, der anvendes i dynamisk psykiatri, med særlig vægt på individualterapiens rolle som grundlag for den terapeutiske proces.

Litteraturliste

Gabbard, G. O. (2014). Psychodynamic psychiatry in clinical practice (5. udg.). American Psychiatric Publishing.